Wzór
............................ r.
(miejscowość, data)
Zamawiający:
.................................................
.................................................
(nazwa i adres Zamawiającego)
RAPORT Z REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Raport dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: "....................", zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych w trybie .................... realizowanego na podstawie umowy nr .................... z dnia .................... przez Wykonawcę .................... .
I.	WYDATKOWANIE NA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA KWOTY WYŻSZEJ CO NAJMNIEJ O 10% OD WARTOŚCI CENY OFERTOWEJ
	NIE
	TAK:
Kwota, która wydatkowano na realizację zamówienia | .................... zł
Kwota wynikająca z szacowania wartości zamówienia | .................... zł
Cena całkowita podana w ofercie albo maksymalna wartość nominalna zobowiązania wynikająca z umowy, jeżeli w ofercie podano cenę jednostkową lub ceny jednostkowe | .................... zł

Okoliczności oraz przyczyny ich wystąpienia

....................
....................

II.	INFORMACJA O KARACH UMOWNYCH NAŁOŻONYCH NA WYKONAWCĘ W WYSOKOŚCI CO NAJMNIEJ 10% WARTOŚCI CENY OFERTOWEJ
	NIE
	TAK:
Cena całkowita podana w ofercie albo maksymalna wartość nominalna zobowiązania wynikająca z umowy, jeżeli w ofercie podano cenę jednostkową lub ceny jednostkowe | .................... zł
Całkowita wartość kar umownych nałożonych na Wykonawcę | .................... zł

Okoliczności oraz przyczyny ich wystąpienia

....................
....................

III.	WYSTĄPIENIE OPÓŹNIEŃ W REALIZACJI UMOWY PRZEKRACZAJĄCYCH CO NAJMNIEJ:
a.	90 dni, w przypadku zamówień na roboty budowlane o wartości równej lub przekraczającej wyrażoną w złotych równowartość kwoty dla robót budowlanych – 20 000 000 euro, a dla dostaw lub usług – 10 000 000 euro;
b.	30 dni, w przypadku zamówień o wartości mniejszej niż wyrażona w złotych równowartość kwoty dla robót budowlanych – 20 000 000 euro, a dla dostaw lub usług – 10 000 000 euro.
	NIE
	TAK:
Termin realizacji określony w umowie | .................... r.
Ostateczny termin realizacji umowy | .................... r.

Okoliczności oraz przyczyny wystąpienia opóźnień

....................
....................

IV.	ODSTĄPIENIE OD UMOWY W CAŁOŚCI / W CZĘŚCI PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO LUB WYKONAWCĘ
	NIE
	TAK – odstąpienie od umowy w całości / w części* przez Zamawiającego:

Okoliczności oraz przyczyny odstąpienia od umowy

....................
....................

	TAK – odstąpienie od umowy w całości / w części* przez Wykonawcę:

Okoliczności oraz przyczyny odstąpienia od umowy

....................
....................

_____________________
*niepotrzebne skreślić
V.	WYPOWIEDZENIE UMOWY W CAŁOŚCI / W CZĘŚCI PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO LUB WYKONAWCĘ
	NIE
	TAK – wypowiedzenie umowy w całości / w części* przez Zamawiającego:

Okoliczności oraz przyczyny wypowiedzenia umowy

....................
....................

	TAK – odstąpienie od umowy w całości / w części* przez Wykonawcę:

Okoliczności oraz przyczyny wypowiedzenia umowy

....................
....................

VI.	OCENA SPOSOBU WYKONANIA ZAMÓWIENIA, W TYM JAKOŚCI JEGO WYKONANIA

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

VII.	WNIOSKI CO DO EWENTUALNEJ ZMIANY SPOSOBU REALIZACJI PRZYSZŁYCH ZAMÓWIEŃ LUB OKREŚLENIA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, Z UWZGLĘDNIENIEM CELOWOŚCI, GOSPODARNOŚCI I EFEKTYWNOŚCI WYDATKOWANIA ŚRODKÓW PUBLICZNCYH 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Raport z realizacji zamówienia sporządzony został:
	w terminie miesiąca od dnia sporządzenia protokołu odbioru
	w terminie miesiąca od dnia uznania umowy za wykonaną 
	w term inie miesiąca od dnia rozwiązania umowy w wyniku złożenia oświadczenia o jej wypowiedzeniu
	w terminie miesiąca od dnia rozwiązania umowy w wyniku złożenia oświadczenia o odstąpieniu od umowy
.....................................................
(podpis Zamawiającego)